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Se cumplen dos años de la implantación de la
PrEP en la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de
Salud (SNS). La pastilla que evita la transmisión de VIH se
convirtió desde ese momento en un derecho para la población
de riesgo, aquella que cumplía una serie de requisitos marcados
por Sanidad. En 2019, las entidades que trabajan en prevención
calculaban que podrían beneficiarse de esta medida unas 17.000
personas. 24 meses y una pandemia de por medio después, han
accedido a este tratamiento 8.951, según los datos del ministerio.
Cuando se introduce una nueva prestación en el SNS, las comunidades
autónomas son las responsables de implementarla. Esto ha provocado
que la pastilla de profilaxis preexposición o PrEP, una tratamiento
que evita la infección por VIH entre personas que mantienen
relaciones sexuales sin preservativo, haya llegado de forma
desigual a los territorios. "Desde el Plan Nacional sobre
el Sida (PNS) se valora de forma muy positiva la implementación
que se ha realizado en todas las comunidades y ciudades autónomas.
Sin embargo, la fecha y el número de centros designados ha
sido muy variable", señala la directora del Plan, Julia del
Amo.
Aunque la mayoría de comunidades comenzaron
a implementarlo entre finales de 2019 y principios de 2020,
otras como Canarias, Baleares o Asturias no empezaron a hacerlo
hasta este verano. Actualmente, ya está en marcha en todas
ellas y para Del Amo, las dificultades han sido "las propias
de cualquier sistema en el que se tiene que hacer una designación
de centros prescriptores, dotarlos de personal y dedicar tiempo
a la atención de las personas subsidiarias. Todo ello en un
momento en el que las prioridades sanitarias estaban centradas
en la pandemia de COVID-19".
Los usuarios que quieran acceder a la pastilla
tienen que cumplir una serie de requisitos marcados por Sanidad.
Deben ser hombres que tienen sexo con hombres –HSH, el término
que se utiliza en ciencia para referirse a esta población–
y personas transexuales mayores de 18 años que cumplan dos
de los siguientes criterios durante el último año –algunas
son imposibles de comprobar por el personal sanitario–: haber
tenido más de 10 parejas sexuales diferentes, haber practicado
sexo anal sin condón, haber requerido la profilaxis post-exposición
(una pastilla que se toma en las horas posteriores a mantener
una relación sexual de riesgo para evitar el contagio) o haber
tenido al menos una ITS bacteriana. También, para trabajadoras
del sexo que no utilicen preservativo habitualmente.
Según los datos que maneja Sanidad, facilitados
por 11 comunidades autónomas a través de la plataforma SIPrEP,
en la que se puede compartir y manejar información sobre los
datos epidemiológicos, hay 131 centros prescriptores. El 93%
de los usuarios son hombres que tienen sexo con hombres, el
0,9% son mujeres trans y el 0,3% son mujeres ejerciendo la
prostitución. Además, el 81,3% de las personas que han recurrido
al fármaco son españolas, el 45% tiene estudios universitarios
y el 53%, empleo.
Por comunidades, las cifras de personas atendidas
es muy desigual. Es importante destacar, no obstante, que
no pueden establecerse comparaciones válidas porque el VIH
es una epidemia que se da principalmente en grandes urbes,
donde se concentra buena parte de la población de riesgo.
En la Comunitat Valenciana se ha dispensado la PrEP a 804
personas en 23 centros; en Galicia han sido 136 tratamientos;
en Murcia, a 95; en Asturias, a 21 personas en dos unidades
de ITS y una de Infecciosas; en Andalucía, a 623 usuarios
en 17 centros; y en Extremadura se prescribe en ocho centros
de salud, que han atendido a 28 personas. En Castilla y León,
los servicios de Farmacia de hospitales de Sacyl han dispensado
el fármaco a 34 personas y en Aragón han sido 45 tratamientos
en cinco hospitales. Todo ello, según los últimos datos facilitados
por las consejerías de sanidad. El resto de comunidades, salvo
Madrid, cuyos datos se desarrollarán en los siguientes párrafos,
no han proporcionado la información solicitada a la prensa.
De los casi 9.000 usuarios, 2.000 están siendo
atendidos en Barcelona CheckPoint, un centro comunitario que
ya tenía experiencia en administración y control de la PrEP.
"Ya antes de 2019 conducíamos estudios importantes como Discover
y el estudio de implementación promovido por el PNS. Además,
teníamos un programa de reducción de riesgos en el que ofrecíamos
gratis los controles a todas aquellas personas que compraban
la PrEP por su cuenta. Cuando se aprobó [en el SNS], ofrecimos
a toda esa gente pasar al sistema público de salud", explica
su director Ferrán Pujol.
Un equipo de investigadores logró en 2019 eliminar
por primera vez, del genoma de varios ratones vivos, un tipo
del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), el responsable
del desarrollo de la enfermedad del SIDA.
Catalunya es la comunidad donde más se ha dispensado
esta pastilla que se prescribe en 19 hospitales públicos,
aunque de forma desigual. "Nosotros somos un centro comunitario
más accesible, con citas que no son tan farragosas como las
hospitalarias", señala Pujol, que denuncia una falta de recursos
y una gran carga asistencial. Porque la implantación de la
PrEP no consiste simplemente en dar una pastilla a las personas
en riesgo de contraer VIH, sino que debe realizarse un seguimiento
continuo para controlar y tratar la transmisión de otras infecciones
de transmisión sexual, que no previene este fármaco. "Las
unidades se encuentran con una carga asistencial muy importante,
pero las disposiciones adicionales son nulas. En Catalunya
se financia el fármaco y los análisis, pero no el personal.
Nosotros sobrevivimos gracias a fondos privados", denuncia
Pujol. En Barcelona CheckPoint tienen una lista de espera
de casi 1.000 personas, lo que hace que solo puedan aceptar
nuevos usuarios "en la medida en que alguien lo deje", explica.
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Desconcierto entre los médicos y comentarios
homófobos Los usuarios que preguntaban a su médico por la
Prep se encontraban con el desconocimiento del personal sanitario,
"Parecía que le estaba hablando de una cosa rarísima", y también
prejuicios: "Me soltó un comentario sobre la promiscuidad".
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En la Comunidad de Madrid la situación preocupa
a los expertos consultados. Allí solo se dispensa en el Centro
Sanitario Sandoval, de referencia en atención a ITS. Solo
un centro, de los 131 de toda España, en la región que ha
liderado las listas de nuevas infecciones de VIH de 2007 a
2018. En 2019 ha registrado un número de contagios menor,
pero los expertos indican que esos datos están infrarrepresentados
por la saturación de los registros epidemiológicos en 2020.
La propia consejería reconoce que "la lista de espera para
la dispensación de la PrEP es una realidad debido a la gran
demanda que sufre por su alto nivel de especialización y por
ser el único en Madrid en dicha dispensación, agravada por
la pandemia, tiempo en el que se priorizó la atención a las
personas que ya estaban siendo tratadas y casos urgentes".
Hasta el 28 de julio de 2021 se habían atendido
a más de 1.800 usuarios, que habían generado 15.000 consultas.
"Para aliviar la lista de espera el Hospital Clínico San Carlos
ha incorporado un técnico de Farmacia en el centro y se han
reorganizado las agendas, optimizado los tiempos en consulta
y en las revisiones con el apoyo de otros profesionales sanitarios
(médicos y enfermeras) en relación con la adherencia al tratamiento",
señalan desde la consejería. A día de hoy, la lista de espera
para primeras consultas es de 1.424 personas. Algunos de estos
usuarios notifican esperas de hasta seis meses. "Uno de los
principales problemas es que Sandoval está totalmente saturado,
porque es el único que dispensa, mientras otros centros tienen
la voluntad de hacerlo, mientras la Comunidad dice que no",
lamenta el secretario general de la Coordinadora Estatal de
VIH y Sida (CESIDA), Ramón Espacio.
"El VIH sigue siendo una causa de exclusión
muy importante"
Hace dos semanas, el consejero de Sanidad madrileño
Enrique Ruiz Escudero avanzó que la Comunidad se encuentra
estudiando la posibilidad de extender la dispensación a todos
los hospitales del sistema. "Lo aplaudimos, pero queremos
que se haga realidad. Hay demanda y en una comunidad como
Madrid eso no se puede permitir", indica Espacio. Para Pujol,
"seis o siete meses de listas de espera se traducen en nuevas
infecciones que podrían haberse evitado". Y, aunque el dato
preocupa por el volumen de población de riesgo y el número
de nuevos casos en Madrid, esta no es la tónica habitual en
otras comunidades con menos población y más centros donde
se dispensa. Por ejemplo, las consejerías de Valencia, Murcia,
Extremadura y Castilla y León indican que no hay solicitudes
sin atender. En Asturias hay que esperar en torno al mes y
medio y en Andalucía no tienen conocimiento de este dato.
Estos dos expertos discrepan, en parte, en la
valoración de estos dos primeros años desde la incursión de
la PrEP en el SNS. Espacio considera que "ha ido relativamente
bien" y que "progresa adecuadamente", aunque incide en que
hay que "conseguir que las listas de espera se reduzcan".
Pujol es más crítico: "Considero que la implementación no
ha sido tan rápida como hubiéramos deseado. Tengo la sensación
de que no ha habido demasiado interés. La pandemia ha influido,
por supuesto, pero no se está aprovechando el momento y la
oportunidad".
La semana pasada, en un acto de CESIDA, la ministra
de Sanidad, Carolina Darias, se comprometió a mejorar la implementación
en las comunidades autónomas, para, acompañado de otras medidas,
lograr el objetivo de su departamento de erradicar la pandemia
de VIH en España para 2030. "Desde el Ministerio de Sanidad
se está apostando por la PrEP como una medida de prevención
combinada trabajando en la ampliación de los criterios de
indicación de PrEP, mejorando la información sobre PrEP hacia
la población que lo precisa, y mejorando los datos epidemiológicos
sobre inicio y seguimiento de personas en PrEP", explica Del
Amo. Además, con el SIPrEP, el ministerio podrá realizar un
informe anual sobre la situación del fármaco en España sin
necesidad de estimaciones para tomar las medidas necesarias
para mejorar. "Así mismo, se están manteniendo reuniones con
las CCAA informativas y formativas sobre la PrEP para solventar
todas las dudas que puedan surgir", añade la directora del
PNS.
Carolina Darias San Sebastián es una jurista
y alta funcionaria española. Fue ministra de Política Territorial
y Función Pública del Gobierno de España entre 2020 y enero
de 2021 y desde esa fecha es ministra de Sanidad.
Diferentes entidades que trabajan en atención
al VIH en varias comunidades han señalado otro problema importante
a la hora de acceder al tratamiento: el desconocimiento por
parte de los profesionales sanitarios de Atención Primaria.
"Hay mucho desconocimiento y, en algunos casos, hay cierto
retraso por esto. Hace falta derivación directa y formación
al persona sanitario", indica Espacio. Esto se nota también
en las vías de acceso al fármaco. Según los datos de Sanidad,
solo el 13% fueron derivados desde Atención Primaria. Una
cifra muy alejada del 23% que lo hizo desde un centro de ITS
o el 38% que acudieron por decisión propia.
El portavoz de la Sociedad Española de Enfermedades
Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC), el doctor Juan
González, explica que para notar una disminución en la transmisión
de VIH es necesario que esté en tratamiento entre el 80 y
el 90% de la población de riesgo. "Si no llegamos a ese porcentaje,
se desacelerará, pero cortar la transmisión por esa vía no
será posible si no se supera esa barrera", señala. Porque
el objetivo está en que la PrEP, administrada a una gran parte
de esa población de riesgo proteja también a quien no la tome,
al reducir las posibilidades de que se infecte gracias a la
protección de la otra persona.
Esta reducción se ha notado rápidamente en ciudades
como Londres, San Francisco o en Francia, pero los expertos
creen que en España tardará algo más. "Allí ha habido una
implementación masiva y han visto un impacto en dos o tres
años. Nosotros, a la velocidad a la que lo estamos implementando,
puede que tardemos otros dos años como mínimo en percibirlo.
Si entonces no vemos un impacto significativo, significa que
la implementación no ha sido adecuada", explica González.
Con todo, aún no se dispone de datos epidemiológicos válidos
para apreciar si la PrEP ha tenido efecto en la transmisión
de VIH. Por un lado, porque se recogen con un año de retraso.
En 2021 se ofrecerán los de 2020, pero los sistemas de registro
epidemiológico también han estado desbordados, por lo que
estos últimos dos años habrá un gran retraso diagnóstico.
Por otro, porque la pandemia hará difícil discernir si una
disminución de la incidencia se debe a la pastilla o a las
medidas restrictivas a causa del coronavirus. "Todavía no
hemos podido medir el impacto que tiene el inicio de la PrEP
sobre la incidencia de nuevas infecciones de VIH en España.
No obstante, el que estas casi 9.000 personas con alto riesgo
de infección por el VIH estén en PrEP, es decir, que estén
realizando una prevención eficaz que disminuye de forma drástica
la posibilidad de infección, es algo muy postivo", resume
Del Amo.
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